各種申請書
Application Forms
各種申請用紙をファイルでご用意いたしましたので、ダウンロード後プリントアウトしてご使用ください。
適用・保険証・資格確認書等 関係
| No | 申請書など | 書類 | 記入例 | 提出先 |
| 被扶養者異動届（追加） | PDF |
記入例 |
APアウトソーシング 株式会社 〒162-0825 東京都新宿区神楽坂1-15 神楽坂1丁目ビル TEL：0120-924-873 （PPSコンタクトセンター /メニュー番号：2） si-helpdesk@apol.jp |
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| 被扶養者認定調書 | PDF |
－ | ||
| 被扶養者認定に係る誓約書 | PDF |
－ | ||
| 雇用条件証明書 | PDF |
－ | ||
| 被扶養者異動届（削除） | PDF |
記入例 |
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| 被保険者証 資格確認書 高齢受給者証 滅失・破損 再交付申請書 |
PDF |
記入例 |
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| 資格確認書（再）交付申請書 | PDF |
－ | ||
| マイナンバーカードの健康保険証利用登録の 解除申請書 |
PDF |
－ | ||
| 被保険者氏名変更届 | PDF |
記入例 |
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| 取得・喪失日・任継保険料納付証明願 | PDF |
－ | フィリップス・ジャパン 健康保険組合 〒151-0051 東京都渋谷区千駄ヶ谷5-23-5 代々木イースト8階 TEL：03-6384-2270 FAX：03-6384-2271 info@philips-kenpo.com |
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| 限度額適用認定証交付申請書 | 電子申請 システム |
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PDF |
記入例 |
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| 特定疾病療養受療証交付申請書 | PDF |
記入例 |
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| 任意継続被保険者資格取得申出書 | PDF |
記入例 |
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| 任意継続被保険者資格喪失申出書 | PDF |
記入例 |
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1～9
の提出先
の提出先
APアウトソーシング株式会社
〒162-0825 東京都新宿区神楽坂1-15 神楽坂1丁目ビル
TEL：0120-924-873
（PPSコンタクトセンター/メニュー番号：2）
si-helpdesk@apol.jp
〒162-0825 東京都新宿区神楽坂1-15 神楽坂1丁目ビル
TEL：0120-924-873
（PPSコンタクトセンター/メニュー番号：2）
si-helpdesk@apol.jp
10～14
の提出先
の提出先
フィリップス・ジャパン健康保険組合
〒151-0051 東京都渋谷区千駄ヶ谷5-23-5 代々木イースト8階
TEL：03-6384-2270
FAX：03-6384-2271
info@philips-kenpo.com
〒151-0051 東京都渋谷区千駄ヶ谷5-23-5 代々木イースト8階
TEL：03-6384-2270
FAX：03-6384-2271
info@philips-kenpo.com
給付関係
| No | 申請書など | 書類 | 記入例 | 提出先 |
| 傷病手当金支給申請書 | PDF |
記入例 |
APアウトソーシング 株式会社 〒162-0825 東京都新宿区神楽坂1-15 神楽坂1丁目ビル TEL：0120-924-873 （PPSコンタクトセンター /メニュー番号：2） si-helpdesk@apol.jp |
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| 出産手当金支給申請書 | PDF |
記入例 |
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| 埋葬料（費）・付加金支給申請書 | PDF |
記入例 |
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| 家族埋葬料（費）・付加金支給申請書 | PDF |
記入例 |
||
| 出産育児一時金支給申請書 （直接支払制度利用なし） |
PDF |
記入例 |
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| 出産育児一時金支給申請書 （受取代理用） |
PDF |
記入例 |
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| 療養費支給申請書（立替払用） | PDF |
記入例 |
フィリップス・ジャパン 健康保険組合 〒151-0051 東京都渋谷区千駄ヶ谷5-23-5 代々木イースト8階 TEL：03-6384-2270 FAX：03-6384-2271 info@philips-kenpo.com |
|
| 療養費支給申請書 （治療用装具・治療用眼鏡等） |
PDF |
記入例 |
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| 治療用装具の写真について （装具作製確認書） |
PDF |
－ | ||
| 療養費支給申請書（はり・きゅう用） | PDF |
記入例 |
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| 療養費支給申請書 （あんま・マッサージ用） |
PDF |
記入例 |
||
| 療養費支給申請書（海外療養費） | PDF |
記入例 |
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| 診療内容明細書(様式A)(海外) | PDF |
－ | ||
| 領収明細書(様式B)(海外) | PDF |
－ | ||
| 診療内容明細書(歯科)(海外) | PDF |
－ | ||
| 海外療養費に関わる同意書（海外） | PDF |
－ | ||
| 疾病分類表 | PDF |
－ |
15～20
の提出先
の提出先
APアウトソーシング株式会社
〒162-0825 東京都新宿区神楽坂1-15 神楽坂1丁目ビル
TEL：0120-924-873
（PPSコンタクトセンター/メニュー番号：2）
si-helpdesk@apol.jp
〒162-0825 東京都新宿区神楽坂1-15 神楽坂1丁目ビル
TEL：0120-924-873
（PPSコンタクトセンター/メニュー番号：2）
si-helpdesk@apol.jp
21～31
の提出先
の提出先
フィリップス・ジャパン健康保険組合
〒151-0051 東京都渋谷区千駄ヶ谷5-23-5 代々木イースト8階
TEL：03-6384-2270
FAX：03-6384-2271
info@philips-kenpo.com
〒151-0051 東京都渋谷区千駄ヶ谷5-23-5 代々木イースト8階
TEL：03-6384-2270
FAX：03-6384-2271
info@philips-kenpo.com
保健事業関係
| No | 申請書など | 書類 | 記入例 | 提出先 |
| インフルエンザ予防接種費用 補助金支給申請書 |
申請はこちらから | フィリップス・ジャパン 健康保険組合 〒151-0051 東京都渋谷区千駄ヶ谷5-23-5 代々木イースト8階 TEL：03-6384-2270 FAX：03-6384-2271 info@philips-kenpo.com |
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| 契約外医療機関費用精算書（被保険者） | PDF |
－ | ||
| 契約外医療機関費用精算書（被扶養者） | PDF |
－ | ||
| 二次検査補助金申請書 | 申請はこちらから | |||
| 風疹・麻疹抗体検査および ワクチン接種費用補助金申請書 |
PDF |
－ | ||
32～36
の提出先
の提出先
フィリップス・ジャパン健康保険組合
〒151-0051 東京都渋谷区千駄ヶ谷5-23-5 代々木イースト8階
TEL：03-6384-2270
FAX：03-6384-2271
info@philips-kenpo.com
〒151-0051 東京都渋谷区千駄ヶ谷5-23-5 代々木イースト8階
TEL：03-6384-2270
FAX：03-6384-2271
info@philips-kenpo.com