医療費が高額になったとき
医療費の自己負担額が一定額を超えた場合、医療機関から送られてきた診療報酬明細書（レセプト）をもとに、健康保険組合で自動計算をして、後日「高額療養費」と「付加給付費」の合計額を支給します。
（差額ベッド代などの保険対象外の費用や入院時の食事代は対象外です）
高額療養費
高額療養費・一部負担還元金（家族療養費付加金）
入院をした場合など、窓口での支払いが多額になった場合は後日健保組合から「高額療養費」の払い戻しを受けることができます。また、当健保組合では組合独自の給付として「一部負担還元金（家族療養費付加金）」を支給しています。
なお、医療機関での窓口負担を自己負担限度額までに抑えたい場合は「限度額適用認定証」を申請し窓口で提示してください。限度額適用認定証についてはこちらをご覧ください。
これらの支払いは、医療機関から健保組合に送られてくる「診療報酬明細書」をもとに計算し、事業主を通じて自動的に支払いますが、（被保険者・被扶養者による申請書の提出は不要です。）支払時期はおおよそ診療月の3～4ヵ月後です。
※医療保険と介護保険の自己負担額の合算額が一定額を超えた場合、超えた分が払い戻される「高額医療・高額介護合算制度」や長期間にわたって高額な医療費がかかる「特定疾病」に対して限度額が軽減される「特定疾病受療者証」などの負担軽減制度もあります。
高額療養費の支給額と付加給付
| 支給額 |
|
|---|---|
| 健保組合の付加給付 |
一部負担還元金・家族療養費付加金 医療機関等の窓口で支払った1カ月の医療費から別表１【付加給付の自己負担限度額】を差し引いた額 （算出額が3,000円未満は不支給、1,000円未満端数切捨て） ※高額療養費および入院時食事療養にかかる標準負担額、入院時生活療養にかかる標準負担額は除きます。 |
| 所得区分 | 3回目※1まで | 4回目※1から | 年間上限※2 |
|---|---|---|---|
| 標準報酬月額 83万円以上 |
270,300円 ＋ （総医療費 － 901,000円）× 1％ |
140,100円 | 1,680,000円 |
| 標準報酬月額 53万円～79万円 |
179,100円 ＋ （総医療費 － 597,000円）× 1％ |
93,000円 | 1,110,000円 |
| 標準報酬月額 28万円～50万円 |
85,800円 ＋ （総医療費 － 286,000円）× 1％ |
44,400円 | 530,000円 |
| 標準報酬月額 26万円以下 |
61,500円 | 44,400円 | 530,000円※3 |
| 低所得者※4 | 36,900円 | 24,600円 | 290,000円 |
| 所得区分 | 外来 （個人ごと） |
外来＋入院 （世帯ごと） |
年間上限※3 | ||
|---|---|---|---|---|---|
| 現役並み 所得者※2 |
現役並みⅢ 標準報酬月額 83万円以上 |
現役並み所得者※2 現役並みⅢ（標準報酬月額83万円以上） |
－ | 270,300円 ＋ （総医療費 － 901,000円）× 1％ [140,100円]※1 |
1,680,000円 |
| 現役並みⅡ 標準報酬月額 53万円～79万円 |
現役並み所得者 現役並みⅡ（標準報酬月額53万円～79万円） |
－ | 179,100円 ＋ （総医療費 － 597,000円）× 1％ [93,000円] |
1,110,000円 | |
| 現役並みⅠ 標準報酬月額 28万円～50万円 |
現役並み所得者 現役並みⅠ（標準報酬月額28万円～50万円） |
－ | 85,800円 ＋ （総医療費 － 286,000円）× 1％ [44,400円] |
530,000円 | |
| 一般 | 標準報酬月額 26万円以下 |
一般 （標準報酬月額26万円以下） |
22,000円 （年間上限 216,000円※4） |
61,500円 [44,400円] | 530,000円※5 |
| 低所得者 （住民税 非課税※6） |
Ⅱ | 低所得者 （住民税非課税※6）Ⅱ |
11,000円 （年間上限 96,000円※4） |
25,700円 [24,600円] | 290,000円 |
| Ⅰ （年金収入 82.65万円 以下など） |
低所得者 （住民税非課税）Ⅰ （年金収入82.65万円以下など） |
8,000円 | 15,700円 | 180,000円 | |
ただし、以下に該当する場合は健康保険組合に申請を行うと「一般」区分の2割負担となります。
- 70歳以上の被扶養者がいない年収383万円未満の方
- 70歳以上の被扶養者・旧被扶養者がいる合計年収520万円未満の方
同一世帯内で自己負担額が21,000円以上のものが2件以上あり、合算額が限度額を超えた場合は「合算高額療養費」として超えた額を支給します。
当健保の付加給付について
| 支給額 | 1か月の窓口負担額（高額療養費が支給される場合は高額療養費を差し引いた額）の合計が以下の限度額を超えた場合 |
|---|
| 標準報酬月額 | 自己負担限度額 |
|---|---|
| 83万円以上 | 60,000円 |
| 53万円以上 79万円未満 |
55,000円 |
| 28万円以上 50万円未満 |
35,000円 |
| 26万円以下 | 30,000円 |
| 低所得者 | 25,000円 |
乳幼児（子ども）医療費助成制度などを受けている方
医療費助成に該当されている方の医療費（高額療養費および家族療養付加金）については、市区町村の医療費助成（市区町村により助成内容は異なります）が行われているため、原則自動的に支給は行われません。
医療費が高額になった場合には、健保組合へご連絡ください。
限度額適用認定証
自己負担が限度額を超える場合は、事前に健保組合に申請し、認定証の交付を受けておけば、医療機関に提示することにより窓口での支払いは自己負担限度額までで済みます。
マイナ保険証※1を利用すれば、事前の手続きなく、高額療養費制度における限度額を超える支払いが免除※2されます。限度額適用認定証の事前申請は不要となりますので、マイナ保険証をぜひご利用ください。
高額療養費の計算方法
高額療養費の計算方法
- 受診月ごとに計算（月の1日～末日）
- 受診者ごとに計算
- 医療機関ごとに計算（入院・外来・歯科は別々に計算。旧総合病院は各診療科ごと）
世帯合算の場合
同一世帯で、1ヵ月に21,000円以上の自己負担が2件以上ある場合は、それらの金額を合算して自己負担限度額を超えた場合、その超えた額が「合算高額療養費」として支給されます。
高額療養費が4回目以上該当した場合（多数回該当）
同一世帯で1年間（直近の12ヵ月）に高額療養費の支給が3回以上あったとき、4回目以降は自己負担限度額が次のようになります。
| 標準報酬月額 | 自己負担限度額 |
|---|---|
| 83万円以上 | 140,100円 |
| 53万円以上 79万円未満 |
93,000円 |
| 28万円以上 50万円未満 |
44,400円 |
| 26万円以下 | 44,400円 |
| 低所得者 （住民税非課税） |
24,600円 |
「年間上限」について
2026年8月から、長期に療養が必要な方が不安に感じる「将来の医療費負担」に見通しを立てやすくなるよう「年間上限」が設けられました。
1年間（前年8月1日～7月31日）にかかった自己負担の合計が原則として基準日（7月31日）時点における所得区分の「年間上限」を超えた場合、その超えた額が「高額療養費」として支給されます。
特定疾病の特例
慢性腎不全による人工透析や血友病のように、高額で治療に要する期間が著しく長く、かつ継続して治療を行うことを必要とする病気については、国により「特定疾病」として認定され、医療機関に支払う自己負担額は1ヵ月10,000円となっています。但し、上位所得者及びその被扶養者については、自己負担額が20,000円となります。